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Bacteri贸loga implicada no ten铆a experiencia HUS admiti贸 error al contaminar con Hepatitis B a un paciente | Noticias de santander, colombia y el Mundo

2008-08-03 05:16:03

Bacteri贸loga implicada no ten铆a experiencia HUS admiti贸 error al contaminar con Hepatitis B a un paciente

Tras negarlo en reiteradas ocasiones y un a帽o despu茅s de que le suministraran plasma (sangre) con el virus de la Hepatitis B a la paciente Guillermina Monta帽ez de Romero, el Hospital Universitario de Santander, HUS, admiti贸 ante el Ministerio de la Protecci贸n Social que personal del Banco de Sangre Metropolitano que le presta servicios, cometi贸 una grave falla m茅dica.
Bacteri贸loga implicada no ten铆a experiencia HUS admiti贸 error al contaminar con Hepatitis B a un paciente

La Unidad Investigativa de Vanguardia Liberal denunci贸 en diciembre pasado que a esa paciente, de 75 a帽os, le practicaron el 9 de junio de 2007 cuatro transfusiones de plasma en el HUS, una de ellas contaminada con Hepatitis B, registrada con c贸digo N潞 2704216.

El entonces gerente del HUS, Mart铆n Bernardo Mej铆a Carre帽o y la directora del Banco de Sangre Metropolitano, Sandra Liliana Salazar, aseguraron que la entidad no registraba malos procedimientos que llevaran a la contaminaci贸n de paciente alguno.

Antes de renunciar a su cargo como gerente del HUS, el pasado 16 de junio, Mej铆a Carre帽o envi贸 un carta a la Direcci贸n de Calidad y Servicios de Ministerio de la Protecci贸n Social, donde acept贸 que 聯se transfundi贸 una unidad de plasma fresco congelado, contaminado con Hepatitis B, a una paciente de 75 a帽os con patolog铆a de 聭Linfoma no Hodgkin聮 (tipo de c谩ncer en el sistema linf谩tico)聰.

No era id贸nea

No obstante, existe una nueva revelaci贸n que pone en duda el servicio que el a帽o pasado le prest贸 a la comunidad el Banco de Sangre Metropolitano.
Seg煤n comunicaci贸n de la Subgerencia de Servicios de Apoyo Diagn贸stico del HUS, (que reposa en esta sala de redacci贸n) la bacteri贸loga que despach贸 el plasma contaminado carec铆a del perfil profesional establecido para trabajar en el HUS.

Una vez cotejada su hoja de vida se comprob贸 que esta profesional, en junio de 2007, carec铆a de experiencia profesional en Bancos de Sangre, no contaba con el certificado de pr谩ctica social conocido como a帽o rural, y no hab铆a completado la totalidad de horas de capacitaci贸n para trabajar en un instituci贸n m茅dica de tercer nivel de complejidad, como es catalogado el HUS.

A pesar de las limitaciones de su hoja de vida, la bacteri贸loga fue autorizada por la Direcci贸n del Hospital Universitario de Santander para trabajar en el Banco de Sangre.

Pero hay m谩s. A estas irregularidades se le suma que al momento de despachar el plasma contaminado a la paciente Guillermina Monta帽ez de Romero (10:30 p.m.) realizaba el trabajo en forma solitaria.

La compa帽era de turno, tambi茅n bacteri贸loga, seg煤n certific贸 mediante una carta, se encarg贸 entre las 7:00 p.m. del 9 de junio, y las 5:45 a.m. del 10 de junio, de clasificar varias unidades de sangre provenientes de una donaci贸n adelantada en el municipio del Socorro.

En la actualidad, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, y el Instituto Nacional de Salud, INS, adelantan una investigaci贸n para determinar responsabilidades en este incidente m茅dico.

En desarrollo de esa investigaci贸n el Banco Metropolitano de Sangre, principal proveedor de este material al HUS, admiti贸 al Instituto Nacional de Salud, INS, que hace un a帽o carec铆a de criterios de seguridad y de control de calidad interno para pruebas serol贸gicas, es decir, aquellos an谩lisis cient铆ficos que verifican la contaminaci贸n de las muestras de sangre donadas.

驴Bacteri贸loga calificada?

El Hospital Universitario de Santander tiene definidos los perfiles profesionales de los funcionarios que pueden ofrecer sus servicios en el Banco Metropolitano de Sangre.

En este caso la norma exige como m铆nimo 聯un profesional en bacteriolog铆a y laboratorio cl铆nico, con dos a帽os de experiencia en instituciones prestadoras de servicios de salud de tercer o cuarto nivel de complejidad m茅dica聰.

Adem谩s se tendr谩 en cuenta capacidad o entrenamiento m铆nimo de 120 horas en Bancos de Sangre, inmunohematolog铆a, transfusi贸n sangu铆nea, entre otros, y preferiblemente se deber铆a contratar a un profesional con la experiencia como docente e investigador debidamente certificada.

A pesar de estos requisitos el Hospital Universitario de Santander vincul贸 por cerca de 26 d铆as a una bacteri贸loga reci茅n egresada, que carec铆a de esa experiencia y capacitaci贸n certificada.

La decisi贸n de contratar a esa profesional violar铆a el Decreto de la Presidencia de la Rep煤blica N潞 1571 de 1993, el cual reglamenta el funcionamiento de Bancos de Sangre y exige 聯idoneidad absoluta聰 en la vinculaci贸n del personal debido a la complejidad de la labor que desarrollan.

No obstante, fue precisamente esta bacteri贸loga, sin supervisi贸n alguna y violando el protocolo de procedimiento del Banco de Sangre, la que despach贸 la unidad de plasma contaminada a la paciente, sin antes registrarla en una base de datos.

Un software del Banco de Sangre Metropolitano alerta cuando una muestra ha sido codificada como contaminada, es decir, act煤a como una especie de filtro para evitar errores antes de que la sangre llegue a los pacientes.

La noche del 9 de junio de 2007 el Banco de Sangre despach贸 a las 10:30 las cuatro unidades de plasma a Guillermina Monta帽ez de Romero, sin ade-lantar el respectivo registro en la base de datos.

聯La bacteri贸-loga de turno registr贸 (en el software) la salida del plasma despu茅s de las 11:00 p.m. Cuando ingres贸 los c贸digos de las bolsas de plasma, not贸 el error. El sistema la alert贸, pero ya era tarde. Esa unidad no pod铆a enviarse a ning煤n paciente porque ten铆a el r贸tulo de seguridad. La bacteri贸loga inform贸, pero ya se hab铆a transfundido la sangre...聰, explic贸 un trabajador del HUS.

Vanguardia Liberal ubic贸 a la bacteri贸loga quien s贸lo afirm贸 que la capacitaci贸n que recibi贸 la obtuvo en el Banco de Sangre Metropolitano y considera que s铆 era 聯id贸nea聰 para ocupar el cargo.

驴Qui茅n la contrat贸?

Un mes despu茅s de la contaminaci贸n con el virus de la Hepatitis B a la paciente Guillermina Monta帽ez de Romero, la entonces subgerente del Servicio de Apoyo Diagn贸stico del HUS, Clara In茅s Vargas Castellanos, envi贸 una misiva a la directora del Banco Metropolitano de Sangre, Sandra Liliana Salazar.

En la carta relaciona el perfil profesional que deben cumplir los bacteri贸logos y explica que los inconvenientes presentados en el Banco Metropolitano de Sangre responder铆an 聯a la decisi贸n que usted tom贸 (Sandra Liliana Salazar Monta帽a) de vincular a una profesional sin experiencia para cubrir una vacante de una bacteri贸loga que, de acuerdo con lo que usted me inform贸, se pas贸 a trabajar medio tiempo de servicio de Banco y de lo cual yo no tengo ninguna notificaci贸n verbal ni escrita聰.

La Subgerente del Servicio de Apoyo Diagn贸stico del HUS agrega en su carta que 聯esta voz de alerta dada por los inconvenientes presentados en este caso particular, debe ser tenida en cuenta para evitar errores garrafales como 茅ste (contaminaci贸n) que comprometen la vida de pacientes y la responsabilidad de todos nosotros como administradores de los servicios聰.

A su turno, la directora del Banco Metropolitano de Sangre, Sandra Liliana Salazar Monta帽a, le dijo esta semana a Vanguardia Liberal que 聯no conoc铆 la hoja de vida de esa bacteri贸loga. Ella estaba realizando el curso de capacitaci贸n en el Banco de Sangre聰.

Al preguntarle si consideraba a esa profesional id贸nea para trabajar en el HUS, Salazar Monta帽a res-pondi贸 que ese interrogante es necesario plante谩rselo a los directivos del Hospital Universitario de Santander, quienes vincularon laboralmente a la profesional. Yo no decido a qui茅n contratar聰, enfatiz贸.

Al respecto, el director del Hospital Universitario de Santander, Luis Alberto Hern谩ndez Jaruffe, asegur贸 que no puede responder por actuaciones anteriores a su llegada al cargo y que durante su administraci贸n se tomar谩n los correctivos necesarios para evitar que se repita este caso.

Vanguardia Liberal busc贸 al ex gerente del HUS, Mart铆n Bernardo Mej铆a, pero no atendi贸 las llamadas de esta casa period铆stica.
Sobre el resultado de las investigaciones por contaminar a un paciente con el virus de la Hepatitis B, el actual Gerente del HUS asegur贸 que a煤n no ha recibido notificaci贸n oficial del Invima o el Instituto Nacional de Salud, pues si bien esta bacteri贸loga fue quien despach贸 el plasma contaminado, existen otros funcionarios del Hospital Universitario que tambi茅n tendr铆an responsabilidad en la falla m茅dica.

驴Qui茅n fue el donante?

La persona que don贸 la sangre contaminada que recibi贸 la paciente Guillermina Monta帽ez de Romero reside en zona rural del departamento de Arauca.
Se trata de un hombre joven que el 28 de mayo de 2007 acudi贸 al Banco Metropolitano de Sangre del Hospital Universitario de Santander.

En su registro suministr贸 un n煤mero celular para localizarlo. Una vez se detect贸 la falla m茅dica, el HUS intent贸 ubicarlo (para verificar si portaba el virus de la Hepatitis B) pero el donante nunca contest贸 el tel茅fono celular.

Incluso se solicit贸 ayuda a las autoridades m茅dicas de Arauca.

La b煤squeda termin贸 el pasado 4 de enero, cuando se localiz贸 al donante y se tomaron muestras de su sangre. Cuatro distintos laboratorios (entre p煤blicos y privados) ubicados en Bucaramanga, realizaron los ex谩menes de rigor. El resultado fue contundente al detectar la presencia del virus de la Hepatitis B e identificar al donante araucano como un 聯portador asintom谩tico聰.

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