Bacterióloga implicada no tenía experiencia HUS admitió error al contaminar con Hepatitis B a un paciente | Noticias de santander, colombia y el Mundo

2008-08-03 05:16:03

Bacterióloga implicada no tenía experiencia HUS admitió error al contaminar con Hepatitis B a un paciente

Tras negarlo en reiteradas ocasiones y un a√Īo despu√©s de que le suministraran plasma (sangre) con el virus de la Hepatitis B a la paciente Guillermina Monta√Īez de Romero, el Hospital Universitario de Santander, HUS, admiti√≥ ante el Ministerio de la Protecci√≥n Social que personal del Banco de Sangre Metropolitano que le presta servicios, cometi√≥ una grave falla m√©dica.
Bacterióloga implicada no tenía experiencia HUS admitió error al contaminar con Hepatitis B a un paciente

La Unidad Investigativa de Vanguardia Liberal denunci√≥ en diciembre pasado que a esa paciente, de 75 a√Īos, le practicaron el 9 de junio de 2007 cuatro transfusiones de plasma en el HUS, una de ellas contaminada con Hepatitis B, registrada con c√≥digo N¬ļ 2704216.

El entonces gerente del HUS, Mart√≠n Bernardo Mej√≠a Carre√Īo y la directora del Banco de Sangre Metropolitano, Sandra Liliana Salazar, aseguraron que la entidad no registraba malos procedimientos que llevaran a la contaminaci√≥n de paciente alguno.

Antes de renunciar a su cargo como gerente del HUS, el pasado 16 de junio, Mej√≠a Carre√Īo envi√≥ un carta a la Direcci√≥n de Calidad y Servicios de Ministerio de la Protecci√≥n Social, donde acept√≥ que ¬ďse transfundi√≥ una unidad de plasma fresco congelado, contaminado con Hepatitis B, a una paciente de 75 a√Īos con patolog√≠a de ¬ĎLinfoma no Hodgkin¬í (tipo de c√°ncer en el sistema linf√°tico)¬Ē.

No era idónea

No obstante, existe una nueva revelaci√≥n que pone en duda el servicio que el a√Īo pasado le prest√≥ a la comunidad el Banco de Sangre Metropolitano.
Seg√ļn comunicaci√≥n de la Subgerencia de Servicios de Apoyo Diagn√≥stico del HUS, (que reposa en esta sala de redacci√≥n) la bacteri√≥loga que despach√≥ el plasma contaminado carec√≠a del perfil profesional establecido para trabajar en el HUS.

Una vez cotejada su hoja de vida se comprob√≥ que esta profesional, en junio de 2007, carec√≠a de experiencia profesional en Bancos de Sangre, no contaba con el certificado de pr√°ctica social conocido como a√Īo rural, y no hab√≠a completado la totalidad de horas de capacitaci√≥n para trabajar en un instituci√≥n m√©dica de tercer nivel de complejidad, como es catalogado el HUS.

A pesar de las limitaciones de su hoja de vida, la bacterióloga fue autorizada por la Dirección del Hospital Universitario de Santander para trabajar en el Banco de Sangre.

Pero hay m√°s. A estas irregularidades se le suma que al momento de despachar el plasma contaminado a la paciente Guillermina Monta√Īez de Romero (10:30 p.m.) realizaba el trabajo en forma solitaria.

La compa√Īera de turno, tambi√©n bacteri√≥loga, seg√ļn certific√≥ mediante una carta, se encarg√≥ entre las 7:00 p.m. del 9 de junio, y las 5:45 a.m. del 10 de junio, de clasificar varias unidades de sangre provenientes de una donaci√≥n adelantada en el municipio del Socorro.

En la actualidad, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, y el Instituto Nacional de Salud, INS, adelantan una investigación para determinar responsabilidades en este incidente médico.

En desarrollo de esa investigaci√≥n el Banco Metropolitano de Sangre, principal proveedor de este material al HUS, admiti√≥ al Instituto Nacional de Salud, INS, que hace un a√Īo carec√≠a de criterios de seguridad y de control de calidad interno para pruebas serol√≥gicas, es decir, aquellos an√°lisis cient√≠ficos que verifican la contaminaci√≥n de las muestras de sangre donadas.

¬ŅBacteri√≥loga calificada?

El Hospital Universitario de Santander tiene definidos los perfiles profesionales de los funcionarios que pueden ofrecer sus servicios en el Banco Metropolitano de Sangre.

En este caso la norma exige como m√≠nimo ¬ďun profesional en bacteriolog√≠a y laboratorio cl√≠nico, con dos a√Īos de experiencia en instituciones prestadoras de servicios de salud de tercer o cuarto nivel de complejidad m√©dica¬Ē.

Además se tendrá en cuenta capacidad o entrenamiento mínimo de 120 horas en Bancos de Sangre, inmunohematología, transfusión sanguínea, entre otros, y preferiblemente se debería contratar a un profesional con la experiencia como docente e investigador debidamente certificada.

A pesar de estos requisitos el Hospital Universitario de Santander vinculó por cerca de 26 días a una bacterióloga recién egresada, que carecía de esa experiencia y capacitación certificada.

La decisi√≥n de contratar a esa profesional violar√≠a el Decreto de la Presidencia de la Rep√ļblica N¬ļ 1571 de 1993, el cual reglamenta el funcionamiento de Bancos de Sangre y exige ¬ďidoneidad absoluta¬Ē en la vinculaci√≥n del personal debido a la complejidad de la labor que desarrollan.

No obstante, fue precisamente esta bacterióloga, sin supervisión alguna y violando el protocolo de procedimiento del Banco de Sangre, la que despachó la unidad de plasma contaminada a la paciente, sin antes registrarla en una base de datos.

Un software del Banco de Sangre Metropolitano alerta cuando una muestra ha sido codificada como contaminada, es decir, act√ļa como una especie de filtro para evitar errores antes de que la sangre llegue a los pacientes.

La noche del 9 de junio de 2007 el Banco de Sangre despach√≥ a las 10:30 las cuatro unidades de plasma a Guillermina Monta√Īez de Romero, sin ade-lantar el respectivo registro en la base de datos.

¬ďLa bacteri√≥-loga de turno registr√≥ (en el software) la salida del plasma despu√©s de las 11:00 p.m. Cuando ingres√≥ los c√≥digos de las bolsas de plasma, not√≥ el error. El sistema la alert√≥, pero ya era tarde. Esa unidad no pod√≠a enviarse a ning√ļn paciente porque ten√≠a el r√≥tulo de seguridad. La bacteri√≥loga inform√≥, pero ya se hab√≠a transfundido la sangre...¬Ē, explic√≥ un trabajador del HUS.

Vanguardia Liberal ubic√≥ a la bacteri√≥loga quien s√≥lo afirm√≥ que la capacitaci√≥n que recibi√≥ la obtuvo en el Banco de Sangre Metropolitano y considera que s√≠ era ¬ďid√≥nea¬Ē para ocupar el cargo.

¬ŅQui√©n la contrat√≥?

Un mes despu√©s de la contaminaci√≥n con el virus de la Hepatitis B a la paciente Guillermina Monta√Īez de Romero, la entonces subgerente del Servicio de Apoyo Diagn√≥stico del HUS, Clara In√©s Vargas Castellanos, envi√≥ una misiva a la directora del Banco Metropolitano de Sangre, Sandra Liliana Salazar.

En la carta relaciona el perfil profesional que deben cumplir los bacteri√≥logos y explica que los inconvenientes presentados en el Banco Metropolitano de Sangre responder√≠an ¬ďa la decisi√≥n que usted tom√≥ (Sandra Liliana Salazar Monta√Īa) de vincular a una profesional sin experiencia para cubrir una vacante de una bacteri√≥loga que, de acuerdo con lo que usted me inform√≥, se pas√≥ a trabajar medio tiempo de servicio de Banco y de lo cual yo no tengo ninguna notificaci√≥n verbal ni escrita¬Ē.

La Subgerente del Servicio de Apoyo Diagn√≥stico del HUS agrega en su carta que ¬ďesta voz de alerta dada por los inconvenientes presentados en este caso particular, debe ser tenida en cuenta para evitar errores garrafales como √©ste (contaminaci√≥n) que comprometen la vida de pacientes y la responsabilidad de todos nosotros como administradores de los servicios¬Ē.

A su turno, la directora del Banco Metropolitano de Sangre, Sandra Liliana Salazar Monta√Īa, le dijo esta semana a Vanguardia Liberal que ¬ďno conoc√≠ la hoja de vida de esa bacteri√≥loga. Ella estaba realizando el curso de capacitaci√≥n en el Banco de Sangre¬Ē.

Al preguntarle si consideraba a esa profesional id√≥nea para trabajar en el HUS, Salazar Monta√Īa res-pondi√≥ que ese interrogante es necesario plante√°rselo a los directivos del Hospital Universitario de Santander, quienes vincularon laboralmente a la profesional. Yo no decido a qui√©n contratar¬Ē, enfatiz√≥.

Al respecto, el director del Hospital Universitario de Santander, Luis Alberto Hernández Jaruffe, aseguró que no puede responder por actuaciones anteriores a su llegada al cargo y que durante su administración se tomarán los correctivos necesarios para evitar que se repita este caso.

Vanguardia Liberal buscó al ex gerente del HUS, Martín Bernardo Mejía, pero no atendió las llamadas de esta casa periodística.
Sobre el resultado de las investigaciones por contaminar a un paciente con el virus de la Hepatitis B, el actual Gerente del HUS asegur√≥ que a√ļn no ha recibido notificaci√≥n oficial del Invima o el Instituto Nacional de Salud, pues si bien esta bacteri√≥loga fue quien despach√≥ el plasma contaminado, existen otros funcionarios del Hospital Universitario que tambi√©n tendr√≠an responsabilidad en la falla m√©dica.

¬ŅQui√©n fue el donante?

La persona que don√≥ la sangre contaminada que recibi√≥ la paciente Guillermina Monta√Īez de Romero reside en zona rural del departamento de Arauca.
Se trata de un hombre joven que el 28 de mayo de 2007 acudió al Banco Metropolitano de Sangre del Hospital Universitario de Santander.

En su registro suministr√≥ un n√ļmero celular para localizarlo. Una vez se detect√≥ la falla m√©dica, el HUS intent√≥ ubicarlo (para verificar si portaba el virus de la Hepatitis B) pero el donante nunca contest√≥ el tel√©fono celular.

Incluso se solicitó ayuda a las autoridades médicas de Arauca.

La b√ļsqueda termin√≥ el pasado 4 de enero, cuando se localiz√≥ al donante y se tomaron muestras de su sangre. Cuatro distintos laboratorios (entre p√ļblicos y privados) ubicados en Bucaramanga, realizaron los ex√°menes de rigor. El resultado fue contundente al detectar la presencia del virus de la Hepatitis B e identificar al donante araucano como un ¬ďportador asintom√°tico¬Ē.

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