Pese a que el presidente Gustavo Petro ha insistido en revolcar el sistema de salud cambiando el rol de las EPS, nunca había dado puntadas exactas sobre el tema hasta ayer. Según explicó, las EPS pasarían a ser pólizas de seguro.
Esta propuesta enfrenta al Gobierno con una contradicción evidente: las personas que tengan más dinero recibirán una atención mucho mejor que las personas de bajos recursos, un hecho contrario a todo lo que ha prometido el “Gobierno del cambio”.
Según el jefe de Estado, dichas pólizas podrían ser de adquisición voluntaria y enfocadas hacia la clase media y alta, quienes, según él, son las más preocupadas por la eliminación de las EPS.
Así las cosas, el Gobierno ofrecería un seguro básico general que abarcaría a toda la población y que aquellos que quieran complementar ese sistema podrían acceder a costos adicionales para autorizaciones más rápidas.
El experto Johnattan García Ruiz, investigador de la Escuela de Salud Pública de Harvard, asemeja ese modelo al que se utiliza en Brasil “donde el 40% de los usuarios adquieren esas pólizas adicionales porque el sistema base deja de funcionar como debería por la presión de los privados que pueden ofrecer mejores tarifas”, dice.
Un ejemplo práctico puede ser con las cirugías. “Si una clínica tiene 100 citas para cirugía y los pacientes con póliza representan mejores ingresos, pues la entidad terminará por hacer 70 de privados y 30 del sistema masivo público”, dijo García, lo que al final termina haciendo más lento el trámite y, a la larga, generando más inequidad en el sistema.
Y en esto último concuerda Carmen Eugenia Dávila, directora ejecutiva de Gestarsalud, la asociación que agremia a las EPS de régimen subsidiado. Pese a que insiste en que la información que ha dado Petro es aún muy preliminar y es difícil sacar conclusiones, dice que implementar un modelo de pólizas “nos haría perder mucho en igualdad y solidaridad”.
Para Dávila, lo que estaría en riesgo no es solo la calidad y la igualdad de condiciones a la hora de acceder a los servicios, sino la pérdida de ese sistema solidario que ha permitido que el sistema funcione.
“Actualmente, si usted es un empleado que gana un salario mínimo y tiene 10 hijos menores de 25 años que estudien, puede afiliarlos y pagar la misma tarifa. Mientras que una persona que gana $10 millones y que no tiene a nadie a quien afiliar también paga la suma equivalente a su salario. A eso le llamamos la solidaridad en el sistema, una cosa que no pasaría con las pólizas porque ahí es a más personas aseguradas, más pago”, ejemplifica Dávila.
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Ahora bien, las pólizas no serían algo nuevo en el país. Existen y funcionan con determinada población que está dispuesta a pagarlas. Pese a ello, “solo un millón y medio de colombianos están afiliados a esas pólizas o planes comentarios. Un porcentaje muy bajo comparado con otros países que nos deja un mensaje de que la mayoría de los colombianos sienten sus necesidades saciadas con ese sistema”, dice Paula Acosta, presidenta ejecutiva de Acemi, entidad que agremia las EPS del régimen contributivo.
¿Y los usuarios?
El mensaje del presidente también aparenta ser un salvavidas para las EPS, una especie de mensaje que indicaría que no necesariamente tienen que dejar de existir. Pese a ello, está claro que el Gobierno pretende que dejen de asumir el rol de intermediarias económicas y logísticas que hoy cumplen.
En palabras sencillas, tal como lo explica García Ruiz, las EPS hoy en día toman los recursos de los ciudadanos y del Estado y se encarga de contratar los servicios como citas, cirugías y exámenes médicos con los prestadores de salud, que en este caso son las clínicas y hospitales.
Eso implica que son ellas también son las que dan citas y gestionan a dónde va cada afiliado ¿Qué pasaría entonces con los pacientes?
Ese punto, como casi todos los demás, es aún incierto porque el Gobierno no ha publicado el borrador oficial del proyecto para la reforma a la salud. Pese a que se había dicho que estaría listo en noviembre, Petro le dio prioridad a la reforma a la Justicia, la “paz total” y la tributaria y anunció que este punto se presentaría en 2023.
Lo que sí es cierto es que la ministra de Salud, Carolina Corcho, ha dado puntadas de lo que ella creería que debería pasar. Según documentos previos que publicó como académica, “las EPS ya no estarían dentro del sistema sino que serían integradas. Lo que implicaría que las IPS se conecten entre ellas”, explica García.
Lo que se traduciría en que las clínicas, centros y hospitales formarían redes con las que se coordinarían entre sí. Lo que preocupa, dice García, es que se necesitaría una red de grandes proporciones que coordinara todo, un punto difícil de encontrar en poco tiempo y en el que podrían trabarse los recursos.
Por ahora, lo que sí está claro es que el revolcón al Sistema de Salud y a las EPS empezó con el Modelo de Salud Preventivo y Predictivo, un programa de más de 5 billones de pesos que instaló el presidente desde Magdalena y que es casi una copia exacta de la política que implementó él como alcalde de Bogotá.
Los “territorios saludables”
En principio, el jefe de Estado aseguró que se pondrán en marcha 1.000 de los 20.000 equipos médicos multidisciplinarios que viajarán por las zonas más vulnerables del país diagnosticando a la población y haciendo un censo detallado de la salud y las políticas públicas de cada región.
Eso, que es exactamente lo que se implementó en la capital, es el principio de la Reforma a la Salud con la que Petro y Corcho, pretenden darle una vuelta completa a la atención médica y eliminar a las EPS como intermediarias entre la clínica y el paciente.
El Colombiano revisó un documento de 309 páginas en las que la Organización Panamericana de la Salud, OPS, y la consultora Fundación Salutia evaluaron el modelo implementado en Bogotá, la gestión de recursos y los resultados.
Pese a admitir récord históricos en la disminución de desnutrición la OPS también fue contundente con una de sus conclusiones: “los lineamientos definidos en el marco del PTS no presentaron dificultades en cuanto a su coherencia y rigurosidad, la dificultad radicó en la forma de llevarlos a la realidad, cómo validarlos y ponerlos en operación.
Dificultades presentes desde su instauración con posturas poco concertadas, hasta su implementación en las dinámicas territoriales, pasando por los procesos de seguimiento y trazabilidad”, dijo la autoridad internacional.
Lo que se podría resumir bien en ese refrán de “del dicho al hecho hay mucho trecho”.
Algo similar le ocurrió a Petro con la EPS pública que creó en Bogotá. Según reportes oficiales, Capital Salud era una idea bien plasmada en el papel pero que dejó con pérdidas de 600 mil millones de pesos y con 12 de 22 hospitales públicos en déficit financiero.
Volviendo a Territorios Saludable, la OPS encontró, por ejemplo, que en la teoría el hecho de enviar equipos médicos multidisciplinarios era práctico para identificar enfermedades a tiempo y migrar a un sistema preventivo. Sin embargo, en la práctica se convirtió en un proceso en el que la población era diagnosticada pero no tratada.
“Era como abrir una puerta en medio de un potrero”, dice el exsecretario de Salud de Bogotá, Luis Gonzalo Morales, quien insiste en que “fue una puerta de entrada al sistema de salud pero que no conducía a nada porque no se integraba con las EPS y la red hospitalaria”.
El otro punto clave tiene que ver con el talento humano. El programa de Petro costaba mil millones de pesos diarios y contrató alrededor de 8.000 personas para esos 1.000 equipos que envió en toda la ciudad.
Sin embargo, solo un 20% de ellos resultó ser de la rama de la salud como médicos, psicólogos y nutricionistas. Los demás eran trabajadores sociales, expertos en medio ambiente y una inmensa mayoría de técnicos que servían para digitar la información o de “gestores sociales” que servían para comunicar a la comunidad con los equipos médicos.
De hecho, en ese entonces Petro dijo que no habían podido contratar los médicos suficientes porque no había tanta oferta “¿Cómo implementará ese modelo a nivel nacional donde la oferta de médicos es aún más escasa?”, se pregunta García.
Y a eso último, se suma que la OPS concluyó que los colaboradores de la estrategia trabajaban en “condiciones de trabajo precarias” y con contratos por prestación de servicios de muy corto plazo, un tipo de contratación que ha criticado tanto Petro como su ministra de Trabajo, Gloria Inés Ramírez.
En esos mismos problemas de contratación, la OPS encontró, por ejemplo, que había auxiliares de enfermería y profesionales en general con poco conocimiento. “Hubo personal que no sabía conocimientos básicos como medir la presión”, ejemplificó el informe.
Por último, la OPS concluyó que faltaron mecanismos de medición para evaluar las metas y los resultados. Pese a eso, el equipo pudo resumir algunos indicadores claves sobre cómo avanzaron temas como la vacunación infantil, la cobertura y la tasa de mortalidad en poblaciones especiales.
Una mala elección
El exsecretario de Salud de Bogotá, Luis Gonzalo Morales, fue el funcionario encargado de recibir la administración del entonces alcalde Gustavo Petro, pues ingresó con la alcaldía de Enrique Peñalosa.
Como líder de esa cartera, Morales estuvo a cargo de evaluar el proceso y rendir cuentas sobre cómo funcionó Territorios Saludables y los recursos que se invirtieron.
Morales es médico y experto en el funcionamiento del sistema de salud. En diálogo con este diario, el exsecretario de salud detalló que es lo que más le preocupa de implementarlo a nivel nacional.
¿Cómo encontró el programa de salud que dejó Petro?
“Lo primero que hay que decir es que montar un negocio preventivo es algo bueno. Es algo que se tiene que hacer y en lo cual el sistema de salud colombiano fallado. Otra cosa muy distinta es cómo se debe hacer.
Este tipo de modelos tienen antecedentes de tiempo atrás. Consiste en hacer un censo de riesgo. Ir a los hogares e identificar si hay niños, en qué condiciones están y lo mismo con las mujeres y los mayores.
Eso está bien y se debe hacer. Es lo que debieron haber hecho las EPS mucho antes.
Petro cogió y creó un equipo de salud básico donde había un médico, auxiliares de enfermería, psicólogo, ambientalista, trabajadores sociales, etc. Ellos atendían, hacían ese censo y los remitían a entidades.
¿Cómo eran los costos y en qué se invertía el dinero?
“Ese programa le costaba a Petro 1.000 millones de pesos diarios, osea unos 350 millones de pesos al año. Él llegó a montar 1.000 equipos de salud.
Esos 1.000 equipos tenían contratadas aproximadamente a unas 8.000 personas. Hasta ahí todo muy bien, y yo estoy de acuerdo con que eso se haga.
Entonces, ¿qué parte le preocupa?
“El pero más importante es que se haga sin todos los actores. Hacer esto sin las EPS es que termina atendiendo la población afiliada. Entonces uno termina es subsidiando a las EPS, para que con plata pública termine haciendo lo que ellas debieron haber hecho.
Lo que pasó en Bogotá fue que 8 de cada 10 personas que atendía el programa tenían EPS.
El segundo elemento es que se hizo desconectado del resto del sistema de salud. Usted monta unos equipos, pero ellos no pertenecen a la red hospitalaria. Esos equipos van a su casa, pero no tienen cómo hacerle una radiografía o un examen diagnóstico. Entonces el paciente luego tiene que ir a la EPS y hacer todo el trámite normal. Eso se traduce en doble gasto.
Es como abrir una puerta en medio del potrero. Es una puerta para entrar al sistema de salud, pero cuando usted la abre no conduce a nada.
Lo tercero es que esto puede ser utilizado como una herramienta política. En Bogotá de esas 8.000 personas contratadas unas 2.000 eran personas que tenían formación en salud. Eran médicos, no eran más de 400 médicos, no habían más de 200 enfermeras.
El resto era personal auxiliar de enfermería y psicólogos, nutricionistas. El resto de los contratados, osea unas 6.000 personas, los llamaban enlaces comunitarios.
Esos enlaces son personas de la comunidad escogidas por la comunidad y nombradas y pagadas por el programa con plata pública.
Esa gente terminó siendo recomendados políticos”.
¿Y qué piensas las EPS de todo esto?
“No se han reunido con ellos para este tema. Hablé largo y tendido con ellas y con los hospitales de segundo y tercer nivel. No se debería seguir agrietando el sistema.
La inmensa mayoría de las EPS no lo han hecho bien. Ahí hay una fragmentación muy grande, pero mientras esas EPS sigan existiendo no se deben seguir fragmentando aún más”.
