viernes 17 de enero de 2020 - 12:00 AM

Inversión en prevención, la fórmula para la sostenibilidad económica de las EPS

La crítica situación financiera del sector salud en Colombia ha evidenciado que los recursos no son suficientes para cubrir la demanda de atención, producto de la alta incidencia de enfermedades y diagnósticos tardíos, como también del alto costo médico en pacientes con patologías complejas; de ahí que las EPS estén enfocando sus modelos a una mayor prevención de enfermedades y diagnóstico temprano. SaludMía EPS, ubicada en Bucaramanga, hace sus mayores esfuerzos por mantener sanos sus usuarios y, en caso de enfermar, tratarlos en forma oportuna para disminuir los costos de atención. Así espera lograr mayor fidelización de sus afiliados y asegurar su sostenibilidad económica a largo plazo.
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Hablar de viabilidad en las EPS es un tema bastante polémico, día a día las noticias exponen el saldo en rojo en el que se mantienen la mayoría de estas entidades. Además, otras están en proceso de liquidación y sus usuarios no reciben la debida atención en salud generando, en el caso de los más enfermos, la urgente migración a otras EPS, a veces sin mayor éxito.

“La crisis del sector salud, y en especial de las EPS e IPS, está relacionada con los insuficientes ingresos económicos de las primeras, los cuales no alcanzan para cubrir los costos de la atención prestada por las IPS, en especial cuando los enfermos llegan en estado crítico y su atención implica tratamientos sofisticados en unidades de cuidado intensivo, con exámenes de alta tecnología y por tiempos prolongados, que generan un alto costo para las EPS”, explica Jorge Gómez Duarte, gerente General de SaludMía EPS.

Todos estos factores han puesto en crisis a las aseguradoras, pues al no tener recursos suficientes para pagar los servicios que prestan las IPS, estas suspenden los servicios contratados y se quedan sin red para prestar la atención a los usuarios. En la actualidad el déficit económico de las EPS supera los ocho billones de pesos y solo cinco de las 37 EPS existentes tienen superavit financiero.

El problema es multifactorial: Escasos recursos invertidos en salud, cobertura ilimitada, altos costos en la atención, diagnósticos tardíos, alta frecuencia de enfermedades, malos hábitos alimenticios, escasa vida saludable, ausencia de medidas preventivas y nula valoración de los riesgos.

“En todos los países la cobertura en salud tiene un techo y los afiliados deben aportar un porcentaje importante sobre el valor de los servicios. En nuestro país la cobertura, por norma constitucional, es universal y sin límites, y los copagos y cuotas moderadoras son muy bajas. Esto lleva a que los recursos sean insuficientes”, señala el Gerente de SaludMía.

Sistema óptimo

El directivo de esta EPS, creada hace un año en Bucaramanga, afirma que la mejor manera de hacer sostenible económicamente el sistema, además de inyectarle más recursos económicos, es desarrollar programas de prevención de las enfermedades y promover una cultura de vida saludable entre sus afiliados, pues de lo contrario “no van a ser suficientes los recursos, por más de que se incrementen los aportes”. Se debe tratar de mantener los usuarios en el mejor estado de salud, “que no se enfermen y que si se enferman se pueda hacer diagnósticos tempranos y tratamientos oportunos, para que los costos sean menores”.

SaludMía EPS se ha enfocado en un modelo de atención en el que la prevención y el diagnóstico temprano de las enfermedades es su eje principal.

“Llevamos un control del estado de salud de nuestros afiliados para hacer un diagnóstico temprano cuando se presenten las enfermedades. Muchas de ellas están relacionadas con factores de riesgo, como la genética, las costumbres y los hábitos alimenticios. El hijo de un diabético tiene más posibilidades de presentar diabetes, así como aquel con antecedentes familiares de hipertensión arterial tienen alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Sabiendo esto, trabajamos en mitigar el impacto de estos factores, primero cambiando sus hábitos, y segundo, con programas de seguimiento de su estado de salud para detectar las enfermedades en forma temprana”, manifiesta el Gerente General.

De esta manera, SaludMía se encamina a ser una EPS viable económicamente y prestar un buen servicio. En la actualidad los recursos que le llegan a las EPS para promoción de la salud y prevención de las enfermedades solo alcanza el 2,2% del total de los ingresos, mientras que el 90% se destina a la asistencia. “Esto debería cambiarse, incrementando en forma progresiva el porcentaje destinado a promoción de la salud, prevención de las enfermedades y diagnóstico temprano, lo cual generará menos enfermos y menor costo médico, cuyos ahorros deben ir a más programas de prevención, seguimiento del estado de salud de los usuarios, tratamientos oportunos y sostenibilidad económica de la EPS”, resalta.

Siguen los tratamientos

Esto no quiere decir que se descuiden los afiliados enfermos que requieran tratamientos, así estos sean costosos; “todos, algún día nos vamos a enfermar y morir”; lo importante es tratar de realizar esos tratamientos cuando los enfermos aún no se encuentran en estado crítico, y llegado el caso, en las postrimerias de la vida, que el enfermo no es rescatable, ofrecer todos los procedimientos paliativos posibles que disminuyan los padecimientos y ayuden a un bien morir.

“Las EPS que no centren su modelo en la prevención de las enfermedades y el diagnóstico temprano, van a pasar serias dificultades económicas y terminarán restringiendo los servicios a sus usuarios, porque no les alcanzará la plata para pagar a las IPS”, asegura Jorge Gómez Duarte.

Es de resaltar que este modelo de atención solo mostrará sus buenos resultados a mediano y largo plazo, dado que muchos de los daños causados en el organismo humano con anterioridad al cambio de hábitos saludables suelen ser irreversibles y se necesitarán los recursos económicos para los tratamientos adecuados que permitan mantener el mejor estado de salud posible.

“De ahí que nuestro modelo tenga énfasis en programas de valoración del riesgo, prevención de las enfermedades, diagnóstico temprano y tratamientos oportunos; así disminuiremos los costos y seremos sostenibles, de lo contrario llegaremos al mismo estado de las EPS que hoy en día están en crisis”, puntualiza el Gerente de SaludMía.

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