Los casos de las ‘jeringas vacías’ denunciados en Medellín, Bucaramanga y Villavicencio, en donde los vacunadores tuvieron que ‘pinchar’ dos veces a los adultos mayores, causaron un gran debate en el país.
Publicado por: Colprensa
Gran preocupación han causado en los colombianos los casos de las ‘jeringas vacías’ denunciados. En las tres oportunidades, los vacunadores tuvieron que ‘pinchar’ dos veces a los adultos mayores, debido a que la primera vez las jeringas estaban vacías. Los casos se difundieron rápidamente por redes sociales, con los videos grabados por los acompañantes de los adultos mayores al momento de la vacunación.
Pero los casos han generado un gran debate, en un intento por determinar si fueron errores humanos y omisiones involuntarias de los vacunadores, o si, por el contrario, constituyen casos de presunta corrupción con las vacunas contra el Covid-19. ¿Por qué ocurren estos casos? ¿Qué tan frecuentes son? ¿Cómo prevenirlos?
Lea también: En Santander hay 24 municipios listos para iniciar la segunda etapa de vacunación.
Los casos en estudio no constituyen una novedad para la ciencia. Los episodios de las jeringas vacías se clasifican entre lo que se conoce en salud como los Errores de Medicación.
Según Héctor Iván Hoyos, químico farmacéutico y director de la especialización en Gerencia de Marketing Farmacéutico de la Universidad El Bosque, los errores de medicación son definidos por la Federación Internacional de Farmacia como “cualquier hecho previsible que pueda causar o conducir a un uso inapropiado de la medicación o a un daño del paciente, mientras que la medicación está bajo el control del profesional de la salud, del paciente o del consumidor”.
Lea también: Gobierno reglamentará negociaciones de los privados para la compra de vacunas.
La definición clasifica como errores de medicación a todos aquellos incidentes que incluyen fallas en la prescripción, la comunicación, la preparación, la dispensación o en la administración de vacunas y medicamentos.
Según Leonidas Montaña, farmacéutico hospitalario y docente del programa de Química Farmacéutica de la Universidad El Bosque, algunos de los errores más comunes son errores de prescripción, en donde el médico selecciona de manera incorrecta un medicamento.
Hay otros errores como la utilización de un medicamento para una indicación que no corresponde, equivocaciones en la dosis, errores de omisiones en donde no se administra una dosis, errores en la forma farmacéutica, entre muchos otros.
En el caso de las jeringas vacías, según Montaña, estamos hablando específicamente de errores de administración de medicamentos.
Lea también: Cansancio y falta de preparación ¿causas de errores en vacunación?.
Como lo indican los expertos, el tema ha sido ampliamente estudiado y analizado en el mundo. De hecho, según Montaña, se estima que en el mundo hay una tasa de prevalencia de errores de medicación de entre el 5 % y el 10 %. Esto sin contar un subregistro, debido al temor que pueden sentir los profesionales en denunciar los errores que se cometen en el proceso.
Pero en general, ¿son comunes los errores de las jeringas vacías? Según Hoyos, puntualmente este error no es muy común, es un error más bien escaso. Sin embargo, ambos expertos coinciden en que estos pueden deberse a múltiples factores.
Lea también: Denuncian nuevo caso de vacuna sin líquido, ya van tres en el país.
“Se pueden deber a ciertas situaciones particulares, ya sea a nivel del proceso de vacunación o a nivel del equipo. Puede ser por una omisión involuntaria, por cansancio, por jornadas muy largas o por la saturación del vacunador. También por falta de comunicación entre el equipo que está vacunando o ya sea porque de repetir un proceso, el vacunador se puede confiar”, indica Hoyos.
Para Montaña, en la mayoría de errores de medicación, el componente que causa el error es el componente humano, pues “pueden haber jornadas largas que necesariamente pueden llegar a afectar a una persona y pueden hacer que se cometan más errores de medicación de los normales”.
Además, explica que en el tema de la vacunación contra el Covid-19 se está hablando de entornos ambulatorios y no de entornos hospitalarios, en donde puede haber un mayor control de la situación por parte de los profesionales de la salud.
Hoyos indica que es clave entender que los vacunadores son seres humanos y que no se está hablando de máquinas en los procesos, por lo que los errores pueden estar latentes.
“Las personas que vacunan son personas con mucha experiencia, muy bien capacitadas, pero de pronto influyen las horas, las largas jornadas. Son personas, son seres humanos, no estamos hablando de máquinas y en estas jornadas se genera presión, se genera cansancio y esto puede llevar a una acción o a una administración posiblemente no adecuada”, afirma.
Sin embargo, los expertos coinciden en que estas fueron situaciones graves que deben solucionarse y estudiarse a fondo, pues aunque debe prevalecer el principio de creer en la buena fe de los trabajadores, no se está exento de que los casos se puedan prestar para algo más grande en términos de corrupción.
Además, indican que son errores graves, pues aunque son solo tres o cuatro casos en más de un millón de dosis aplicadas, la rareza de estos eventos genera desconfianza por parte de la población, tanto en el proceso como en los profesionales de la salud que lo realizan.
“Estamos hablando de tres casos erróneos y no los comparamos con todos los casos exitosos de administración que hay. Porque cuando ocurren estas cosas, esos tres casos lo valen todo”, enfatiza Montaña.
Ahora bien, ¿qué hacer con los casos que ya ocurrieron? En un comunicado, la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia, afirma que “se debe considerar a priori que el ser humano inmerso en el error (para los casos observados enfermeras), actúa siempre de buena fe, y establecer mediante las investigaciones si no fue así”. Además, indican que en caso de encontrar actuaciones deliberadas deben aplicarse todas las medidas necesarias.
Montaña explica, además, que ya existe un mecanismo para poder indagar estos casos, que se analizan por medio de auditorías en los hospitales. “Se llama a la persona, presenta descargos, muestra qué fue lo que pasó, un grupo multidisciplinario hace un análisis de la situación, llegan a unas conclusiones y si ven que hay aspectos a mejorar se deben implementar”, indica.
“Para uno tomar un verdadero juicio de valor no puede basarse solamente en un video, tiene que revisar el caso desde la perspectiva del paciente, desde la perspectiva del profesional sanitario y de todo el sistema de gestión de calidad que tiene que garantizar que se den los medicamentos con seguridad”, enfatiza el experto.
Pero además de indagar por los casos que ya pasaron, se debe trabajar en todas las correcciones necesarias para que errores como estos no vuelvan a ocurrir, no solo por la confianza de los colombianos en el proceso, sino por la importancia de la vacunación que se está llevando a cabo contra el coronavirus.
Para Hoyos, la capacitación es fundamental, sumado a manejar unos horarios y espacios adecuados para minimizar posibles errores por parte de los profesionales de la salud. Además, indica que una buena opción puede ser tener muchas más personas vacunando, no solo para distribuir mejor la carga laboral, sino incluso para cumplir mucho más rápido las metas de vacunación en el país.
Para él, la clave para evitar futuros errores es preguntarnos no solo quién cometió el error, sino qué puntos del sistema permitió que sucediera, identificando todas las etapas y partes del proceso que pueden estar fallando en la vacunación.
En esto coincide Montaña, que resalta que “para que un medicamento se le pueda administrar a un paciente hay una serie de pasos y hay una serie de profesionales indicados que tienen que estar perfectamente armonizados para que el resultado final ocurra”, por lo que la corrección no está solo en los vacunadores, sino en la revisión de todo el proceso como tal.
Montaña, por su parte, indica también que esta es una oportunidad para reforzar el papel de las entidades de vigilancia y control y para fortalecer la seguridad de todo el proceso, pero además, indica que es una oportunidad para capacitar a los pacientes en su derecho a recibir la explicación y la información adecuada de los medicamentos o vacunas que recibirá.
“Toda administración de medicamentos, y más en las vacunas, tiene que ser totalmente transparente, en donde al paciente y a su familiar se les de la información que necesitan. Se les tiene que mostrar cómo se prepara el medicamento, cómo se le va a administrar y explicarles todo para que recuperen esa confianza en el sistema sanitario”, resalta.
“Lo más importante es no quedarnos en el error, sino generar planes de acción para que esto no se vuelva a repetir”, reitera Hoyos.
