Conozca cuándo pueden exigir el reembolso y qué documentos deben presentar.
Publicado por: Laura Juliana Flórez
El Ministerio de Salud respondió una consulta de la Procuraduría que buscaba aclarar qué gastos deben asumir directamente las EPS y en qué situaciones los usuarios pueden reclamar reembolsos.
La entidad dejó claro que existe normativa vigente que protege a los pacientes, especialmente en casos de urgencias y fallas en la atención.
¿Cuándo están obligadas las EPS a devolver dinero?
La posición del Ministerio se fundamenta en la Ley 100 de 1993 y la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015), que establecen el derecho de los afiliados a recibir atención sin barreras ni trámites que retrasen el acceso.
En ese marco, recordó que toda atención inicial de urgencias debe presentarse sin importar si la clínica o el hospital tiene contrato con la EPS. Lea también: Nueva EPS inicia auditoría por $15 billones tras denuncias de facturas ocultas
El costo siempre recae en la entidad aseguradora, salvo excepciones expresas en la normativa.
El Ministerio resaltó que, si un usuario debió pagar de su bolsillo por una urgencia en una institución sin convenio, si tenía autorización previa o si existió negligencia de la EPS, tiene derecho al reembolso.
Los documentos que debe entregar el paciente
El pronunciamiento reiteró obligaciones ya vigentes en la Resolución 5261 de 1994. Lea también: 24.983 reclamos en Santander: el desespero embarga a usuarios de Nueva EPS
- El afiliado debe radicar la solicitud dentro de los 15 días posteriores al alta médica.
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- Debe incluir factura, certificación del médico tratante y copias de la historia clínica.
No obstante, el Ministerio recordó que la Corte Constitucional ha señalado que el reembolso no se pierde incluso si el usuario se pasa del plazo, siempre que haya actuado de buena fe y existan pruebas del gasto.
Con la entrada en vigencia de la Ley 1966 de 2019 y la Resolución 2275 de 2023, los prestadores están obligados a emitir factura electrónica, que tiene la misma validez que la física.
Este documento debe ser presentado ante la EPS y la DIAN acompañado de los soportes clínicos respectivos. De manera excepcional, y solo mientras la autoridad sanitaria lo permita, algunas EPS pueden aceptar documentos equivalentes.
El Ministerio aclaró que no existe un formato único de reembolso a nivel nacional. Cada EPS está autorizada a crear sus propios formularios, siempre y cuando no agregue requisitos que obstaculicen el derecho del afiliado.
